OBLIGACIONES DE LAS EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA

Caso “Cambiaso P. de N., Celia M.A y otros c/ Centro de Educación Medica e Investigaciones Medicas” (Resuelto el 28/08/2007).

El marco legal vigente establece que las entidades de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, las mismas prestaciones que resulten obligatorias para las obras sociales, de acuerdo a la actualización periódica de las mismas que realice la autoridad de aplicación.

Hechos:
Los padres de un joven de 17 años que padecía parálisis cerebral iniciaron una acción de amparo contra el Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno (CEMIC), empresa de medicina prepaga a la que estaban afiliados financiar, a fin de que cubriera el 100% de las prestaciones requeridas por el menor. Requirieron la cobertura de los medicamentos, la adquisición de una silla de ruedas con arnés de tronco, apoya pies y sostén cefálico, con chasis ultraliviano y plegable; y 120 pañales descartables por mes. El pedido fue fundado en la ley 24.754, y también se invocó la ley 24.901 sobre protección integral de las personas con discapacidad.

Decisión de la Corte:
La Corte (con voto de los jueces Fayt, Petracchi -según su voto-, Maqueda, y Zaffaroni -según su voto-), entendió que las entidades de medicina prepaga debían cubrir, como mínimo, las mismas prestaciones que resultaren obligatorias para las obras sociales, es decir las que con carácter obligatorio establezca y actualice periódicamente la autoridad de aplicación. Además, respecto de las personas con discapacidad, las prepagas debían hacerse cargo de todas las prestaciones que requiera su rehabilitación. 

En la práctica, la decisión de la Corte implicó que CEMIC debía cubrir todos los medicamentos, los pañales y la silla de ruedas especial requerida para permitir la movilidad del enfermo.

En su sentencia, el tribunal sostuvo que, de la ley que extiende las obligaciones de las obras sociales a las entidades de medicina prepaga (24.754), surge expresamente que el programa de Prestaciones Médicas Obligatorias "se actualizará periódicamente". De esta manera se advertía a las prepagas que el alcance de sus obligaciones provenientes de la ley podía ampliarse en el futuro. Agregó que el objetivo del sistema de salud vigente es "proveer al otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible". Y la ley 24.901 sobre protección de las personas con discapacidad no introduce salvedad ni especificidad alguna que la separe del marco de la ley 24.754.

La Corte también hizo referencia a la posición de debilidad contractual de la persona con discapacidad en el contrato de medicina prepaga. Recordó que se trata de un contrato de adhesión en el que los adherentes se encuentran “en una posición de subordinación estructural y urgida ciertamente de tutela”.

Las disidencias, con matices, sostuvieron que las entidades de medicina prepaga no estaban obligadas directamente por la ley 24.901 ni por su aplicación extensiva ni analógica. Highton de Nolasco y Argibay entendieron que la inclusión de los contratos privados de seguro médico en la ley 24.901 no formaba parte explícita ni implícita de la decisión legislativa, ya que esa ley no obligaba en forma explícita a las prepagas y sí lo hacía respecto de las obras sociales y el Estado. Agregaron que la extensión de prestaciones obligatorias realizada por la ley 24.754 se refería a otras tres leyes, pero no a la 24.901. Dijo la disidencia que no incluir estas prestaciones entre las obligaciones de las empresas de medicina prepaga era una decisión del Congreso, que debía presumirse seria y meditada, que tenía un fuerte impacto en el diseño del sistema de salud pública y que la Corte no tenía la información ni los elementos suficientes para interpretar que fuera desacertada.

Por su parte, Lorenzetti en su voto interpretó que era el Estado quien, en principio, debía hacerse cargo de las prestaciones que no formaban parte del plan médico al que el actor del amparo estaba adherido, aunque no hubiera sido demandado en la causa. Sin embargo, al mismo tiempo, advirtió que el reclamante no podía quedar sin las prestaciones reclamadas. Esa interrupción constituiría una amenaza cierta de daño inminente a su salud e integridad física. Por ello, durante el plazo mínimo de un año la empresa quedaba obligada a dar asistencia médica al paciente. Dicho plazo podría cesar antes si el Estado sustituía a la empresa en dicha prestación. Asimismo, los gastos derivados de la atención durante esta etapa de transición constituían un crédito de la prepaga contra el Estado que, eventualmente, podría recuperar por la vía pertinente.

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